Mетаболічний синдром та стеатоз печінки при хронічному гепатиті С

Д.Є. Телегін

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Метаболічний синдром (МС), незважаючи на відсутність такого діагнозу у МКХ-10, привертає все більшу увагу дослідників. За визначенням Міжнародної Федерації Діабету, МС характеризується підвищеним індексом маси тіла (ІМТ), дисліпідемією, гіперглікемією та артеріальною гіпертензією (АГ). Печінковою маніфестацією даного патологічного стану є стеатоз печінки (СП), який зустрічається у 30-40% інфікованих вірусом гепатиту С (HCV), ускладнюючи перебіг хронічного гепатиту С (ХГС) та знижуючи ефективність противірусної терапії (ПВТ). Сьогодні відомо про існування, так званих, діабетогенних сіквенсів HCV, які можуть індукувати МС та інсулінорезистентність, втручаючись в інсуліновий сигнальний каскад. Стан гіперінсулінемії, у свою чергу, призводить до посилення реплікації HCV. Якщо у випадках інфікування вірусом HCV 3а генотипу механізм стеатогенезу є достатньо вивченим, то у хворих з іншими генотипами він залишається нез'ясованим. Потребує вивчення і питання співучасті метаболічних та вірусних чинників у стеатогенезі.

Мета. Визначити домінуючі вірусні та метаболічні фактори, що впливають на інтенсивність стеатогенезу при ХГС та в динаміці ПВТ.

Матеріали та методи. Обстежено 49 хворих на реплікативні форми ХГС (генотип 3а – 7 хворих, генотип не 3а - 42 хворих). З дослідної групи були виключені пацієнти із зловживанням алкоголем в анамнезі, що дозволило відкинути аліментарно-токсичний генез жирової дистрофії печінки. Досліджували вираженість компонентів МС (підвищений ІМТ, АГ, дисліпідемія, гіперглікемія). Визначали ступінь СП за результатами пункційної біопсії печінки та неінвазивним методом FibroMax (Th.Poynard, 2002). Порівнювали вираженість компонентів МС та ступінь СП до та після курсу ПВТ і співставляли його з характером вірусологічної відповіді на лікування. AntiHCV визначали стандартним методом ІФА. HCV-RNA, вірусне навантаження, генотип визначали методом RT-PCR. Характер та стадію морфологічних змін в печінці визначали за шкалою METAVIR при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу. Проводили сонографічне дослідження печінки двомірно-сірошкальним методом. Рутинні клініко-лабораторні дослідження виконували згідно існуючих протоколів обстеження хворих на ХГС.

Результати та обговорення. СП діагностовано у 19 хворих (6 хворих з 3а генотипом, 13 хворих з іншими генотипами HCV). У 14 хворих стеатоз підтверджений гістологічно, у 5 хворих (переважно ХГС 3а генотипу) – неінвзивним методом FibroMax. У 7 хворих були наявні клінічні ознаки МС, серед них – 3 хворих з 3а генотипом та 4 хворих з іншими генотипами HCV. У 12 хворих СП не супроводжувався підвищеним ІМТ, АТ, гіперглікемією і був єдиною ознакою порушення жирового обміну.

Таким чином, встановлено, що частота СП при ХГС складає 38,8%, в тому числі серед хворих з 3а генотипом HCV – 85,7%, з іншими генотипами – 30,9% (р<0,05).

Таблиця 1. Частота СП та МС серед хворих на ХГС

Виявлене співвідношення частоти СП та проявів МС дозволило нам припустити, що у 36,8% (7 з 19 хворих) СП може бути пов'язаний з генетичними та метаболічними чинниками і є складовою МС, тоді як у 63,2% (12 з 19 хворих) СП зумовлений іншими (не метоболічними) факторами. Ці випадки можна пов'язати з HCV-асоційованим механізмом стеатогенезу. Як видно з таблиці 1, у кожного другого хворого з ХГС 3а генотипу (50%) СП супроводжувався значно глибшими порушеннями жирового та вуглеводного обміну у формі МС, тоді як в більшості хворих на ХГС інших генотипів (69,2%) порушення жирового обміну обмежувалось лише СП, без гіперглікемії, підвищення ІМТ та АТ (р<0,05).

Усі хворі з досліджуваної групи отримали стандартний курс ПВТ комбінацією препаратів інтерферону та рибавірину. Частота стійкої вірусологічної відповіді (SVR) у хворих на ХГС із СП та МС представлена у таблиці 2.

Таблиця 2. Частота SVR у хворих на ХГС, СП та МС

Як видно з таблиці 2, з 19 хворих на ХГС та СП, що отримали ПВТ, 13 пацієнтів досягли SVR (68,4%), в тому числі з 3а генотипом – 5 хворих (83,3%), з іншими генотипами – 8 хворих (42,1%). Аналіз випадків, в яких не вдалось досягнути SVR, показав: єдиний пацієнт з числа хворих з ХГС 3а генотипу, що не досягнув SVR, мав усі ознаки МС (ІМТ – 28,9, концентрація глюкози у крові – 6,36 ммоль/л, тригліцеридів – 2,7 ммоль/л, холестерину – 4,13 ммоль/л, АТ – 140/80 мм рт.ст.). Це дозволяє стверджувати, що при ХГС 3а генотипу СП є несприятливою прогностичною ознакою лише за наявності МС. Значно помітніший вплив МС на частоту SVR відзначено серед хворих, в яких ХГС був викликаний іншими генотипами вірусу HCV. З 13 пролікованих пацієнтів у цій групі SVR досягли лише 8 хворих (61,5%) в т.ч. лише один з МС. Порівнюючи частоту SVR у хворих на ХГС не 3а генотипу, помітно, що при поєднанні СП з МС ймовірність SVR є значно нижчою (25%), ніж у пацієнтів з ізольованим СП (77,7%). Невелика кількість спостережень не дозволили нам в даному дослідженні сформулювати остаточні статистично достовірні висновки, однак, одержані дані окреслюють основні тенденції щодо перебігу та лікування хворих на ХГС із СП і свідчать про доцільність подальшого дослідження цієї проблеми.

Висновки. Одержані результати підтвердили дані літератури про високу частоту СП при ХГС (38,8%), особливо у випадках інфікування 3а генотипом HCV (85,7%). У частини хворих на ХГС (36,8%) СП пов'язаний з генетичними та метаболічними чинниками і є складовою МС, а в більшості випадків (63,2%) можна припустити участь HCV-індукованих механізмів стеатогенезу. Поєднання ХГС з МС суттєво погіршує ефективність ПВТ, особливо у хворих з не 3а генотипом HCV.