Д.Є. Телегін

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Питання участі генетичних та екзогенних чинників у розвитку пізньої шкірної порфірії (ПШП) залишаються маловивченими. Рідкісну можливість до­слідити зв’язок цієї хвороби з вірусом гепатиту С (HCV) ми отримали у випадку захворювання на ПШП двох HCV-інфікованих однояйцевих близню­ків, де фактори макроорганізму (стать, вік, HLA-тип) та збудника (інфікуюча доза, генотип HCV, тривалість хвороби) можуть бути узагальнені, оскільки є абсолютно ідентичними.

Хворі О. та А., однояйцеві близнюки чоловічої статі, віком 42 роки, у ди­тячому віці були одночасно інфіковані вірусом гепатиту С під час гемотрансфу­зії з приводу Rh-конфлікту та наступної гемолітичної хвороби. HLA-генотип оби­двох близнюків – А₂;А₃;В₄₁;В₁₅, 0(І) група крові. Спадковість не обтяжена, ви­падки ПШП у попередніх поколіннях відсутні. Маніфестних форм гострого гепатиту або інших епізодів жовтяниці (окрім гемолітичної) в анамнезі життя не констатували. Найперші ознаки захворювання у хворого О. з’явилися через 35 років після інфікування: виражена втомлюваність, підвищена ламкість шкіри, десквамація епітелію при найменших травмах, булльозні елементи, над­мірне оволосіння та гіперпігментація обличчя, сеча набула червоного забарв­лення. Додаткові обстеження виявили еритроцитоз, підвищений кольоровий показник, активність АлАТ=2N, помірна гіпербілірубінемія, диспротеїнемія, копропорфирини сечі=7N, уропорфирини сечі=19N, HВsAg-негативний; AntiHCV-позитивні, HCV-RNA – позитивна, генотип HCV-1в, сироваткове за­лізо – 16,3мкмоль/л, феритин – 219мкг/л. Біопсія печінки: балкова будова помірно порушена, реакція Перлса позитивна – гепатоцити містять дрібнозернисті депо­зити залізовмісного пігменту. Встановлено діагноз: Хронічний гепатит С, 1в генотип, ступінь A2F3 з мінімально вираженим цитолітичним синдромом та поза­печінковими проявами – пізня шкірна порфірія, шкірна форма. Первинний ге­мохроматоз.

Брат-близнюк А. даного пацієнта теж страждає на ПШП з подібною клі­ніко-лабораторною картиною. Відмінності в умовах життя та роботи зумовили особливості клінічного перебігу ПШП: хворий О., працюючи фермером, підда­вався більш інтенсивній інсоляції, ніж його брат-підприємець, що позначалось масивнішими ураженнями шкіри обличчя, рук. Натомість значні загост­рення ПШП у хворого А. можна було пов’язати з епізодами зловживання алко­голем.

Ефект патогенетичної терапії ПШП у хворого О. був короткочасним. Пі­сля 12-місячного курсу противірусної терапії (ПВТ) ХГС α2β-IFN+Rbvn отримано стабільну нормалізацію активності АлАТ, стійку ремісію шкірних проявів ПШП (за умови обмеження інсоляції та відмови від алкоголю), а також – безпосередню вірусологічну відповідь. Не­сприятливі фактори гемохроматозу і 1в генотип збудника не дозволили досяг­нути стійкої вірусологічної відповіді, хоча вірусне навантаження істотно знизи­лось. У перспективі для хворого можливий повторний курс ПВТ за оптимізова­ною схемою, адже у резерві залишаються пегільовані форми інтерферонів.

Гірший прогноз маємо у випадку брата-близнюка А., який відмовився від запропонованих схем лікування і намагається контролювати прояви ПШП об­меженням впливу окремих екзогенних порфіриногенів (багаті на залізо проду­кти, алкоголь, інсоляція). Фактор гемосидерозу може змінити притаманний ХГС повільний перебіг хвороби і невдовзі призвести до сформованого цирозу печі­нки подвійної етіології.

Висновки. Виявлення А₃-специфічностей у даних пацієнтів співпадає з даними літератури, які покладають відповідальність за спотворення об­міну заліза на мутацію C282Y, зчеплену з А₃-HLA-фенотипом. Тому визначення HLA-фенотипу у HCV-інфікованих пацієнтів може покращити своєчасність діагностики та ефективність лікування ПШП. Маніфестація ПШП на тлі ХГС повинна бути підставою для обов’язкового дослідження рівню заліза, в тому числі гістологічно з постановкою реакції Перлса. Схеми лікування по­винні забезпечити: 1) елімінацію усіх екзогенних порфіриногенів; 2) ПВТ вірусних індукторів гемосидерозу; 3) патогенетичні засоби активації ферментів порфіринового обміну і корекції рівнів гему, в тому числі шляхом флеботомій.