Телегін Д.Є., Довгань Ю.П., Бісярін Ю.В.

Національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, Україна

Мета – дослідити особливості фіброгенезу у хворих на хронічний гепатит С (ХГС) при його природному перебігу та в динаміці противірусної терапії (ПВТ); порівняти інформативність гістологічних, інструментальних та біохімічних методів визначення стадії фіброзу, некротично-запальних змін в печінковій тканині при різних формах хронічної HCV-інфекції.

Матеріали і методи. Обстежено 96 хворих на хронічний гепатит або цироз печінки HCV-етіології. Досліджувані групи рандомізовано з числа усіх претендентів на ПВТ за період 2006-07 рр. В тому числі жінок – 30%, чоловіків – 70%. В усіх хворих констатовано віремію (HCV-RNA «+»). Високе вірусне навантаження – у 75%, 1b генотип – у 80% хворих. Інтенсивність фіброгенезу оцінювали за інтегральними значеннями результататів біохімічних досліджень гаптоглобіну, аполіпопротеїну, альфа2-макроглобуліну, білірубіну, АлАт, гама-ГТП у ситемі “Fibrotest” згідно методики Th.Poynard. У 19-ти хворих “Fibrotest” виконано двократно: до та після курсу ПВТ. У п’яти хворих неінвазивне визначення фіброзу проведено одночасно з пункційною біопсією (ПБ). У трьох пацієнтів, що не отримували ПВТ, досліджено динаміку фіброгенезу при кратному проведенні «Fibrotest» з інтервалом 6 місяців. Методом ПБ обстежили 44 хворих. Гістологічний матеріал отримували методом прицільної черезшкірної біопсії VI сегменту правої долі печінки. Пунктат фіксували формаліном, зрізи фарбували гематоксилин-еозином, вміст заліза в препараті визначати за реакцією Перлса. Ступінь фіброзу, гістологічну активність оцінювали за шкалою METAVIR. Усім хворим проводили сонографічне дослідження печінки двомірно-сірошкальним методом, в окремих випадках – з підключенням доплерівського спектру для аналізу гемодинаміки у системі портальної вени. Рутинні клініко-лабораторні дослідження виконували згідно існуючих протоколів обстеження хворих на ХГС.

Результати. Всього одержано 118 результатів оцінки фіброгенезу неінвазивним методом «Fibrotest». В тому числі: 74 хворих обстежено однократно до початку ПВТ, 22 хворих – двократно (19 – до та після ПВТ, 3 – в динаміці спостереження без ПВТ). У 27% хворих на ХГС констатовано максимальний ступінь фіброзу (F4), стадія F3 – у 10%, F2 – у 30%, мінімальний ступінь фіброзу (F0-F1) – у 33% хворих досліджуваної групи. Некротично-запальні зміни у більшості хворих відповідали середньому (А2) та вираженому (А3) ступеням активності – 33% та 27% відповідно. Дещо рідше виявлялась мінімальна (А1) активність – 18%, у 22% хворих некротично-запальної активності ХГС не виявлено (А0). В динаміці ПВТ інтенсивність фіброгенезу за даними «Fibrotest» знизилась у 100% хворих. В тому числі на один пункт за шкалою METAVIR (переважно F4®F3) – у 4-х хворих (21%), на два пункти (F3®F1, F2®F0) – у 9-ти хворих (47%), на три пункти (F3®F0) – у 6 хворих (32%). Помічена зворотня залежність між вираженістю фіброзу на старті ПВТ та ступенем зниження фіброзу в динаміці ПВТ. При кратному обстеженні (інтервал – 6 міс.) пацієнтів, які не отримували ПВТ, у двох випадках помічено помітне прогресування фіброзу (F1®F2) на тлі стабільно мінімальної (А1) некротично-запальної активності. І лише в одному випадку мало місце сповільнення швидкості фіброгенезу (F1®F0), що, можливо, було пов’язано з нульовою некротично-запальною активністю (А0). Цей факт у поєднанні з низькою вірусологічною та біохімічною активністю ХГС дозволив нам відтермінувати початок ПВТ у даного пацієнта.

При співставленні результатів дослідження стадії фіброзу та гістологічної активності, отриманих при одначасно виконаних ПБ та неінвазивного методу «Fibrotest» у чотирьох пацієнтів констатовано повну відповідність одержаних результатів. В тому числі, F4 – 2 хворих, F3 – 1 хворий, F2 – 1 хворий. Як відомо, біохімічні складові методики «Fibrotest» є сполуками, вміст яких залежить від ступеня активації астроцитів та рівня профібротичних цитокінів у крові, і тому здебільшого здатні відображати не стільки стадію фіброзу, як інтенсивність фіброгенезу. Проте даний приклад підтверджує дані літератури про валідність цього тесту при встановленні стадії ХГС. З іншого боку, попри високу достовірність «Fibrotest» у визначенні фіброзу, за нашими даними, цей метод поступився ПБ в інформаційному діапазоні. В одного з 4-х хворих, обстежених обидвома способами, лише ПБ дозволила діагностувати перехід цирозу у ГЦК, а в іншому випадку – виявити синдром перевантаження залізом на тлі гемохроматозу.

Ультразвукове дослідження, як і результати рутинних клініко-лабораторних досліджень хворих на ХГС не корелювали із ступенем гістологічних змін, діагностованих при ПБ або у «Fibrotest». Так, під час УЗД діагноз «цироз печінки» вдалось встановити лише у 15% хворих з гістологічно підтвердженим ЦП та у 9% хворих з максимальною стадією фіброзу (F4) за результатом «Fibrotest». Сонографічно ЦП виявлявся здебільшого при декомпенсаціі процесу за вторинними ознаками портальної гіпертензії (розширення портальної вени, наявність вільної рідини в черевній порожнині). В одному випадку крупновузловий ЦП, виявлений при УЗД дозволив запідозрити і згодом гістологічно підтвердити ГЦК.

Висновки. У значної частини хворих на реплікативні форми ХГС (66%) спостерігаються виражені гістологічні зміни паренхіми печінки у формі портального, септального фіброзу та циротичної трансформації. Дані УЗД та рутинних клініко-лабораторних досліджень при ХГС у більшості хворих (85-91%) не відображають ступінь морфологічних змін у печінці. Метод «Fibrotest» дозволяє моніторувати інтенсивність фіброгенезу та корелює з гістологічними результатами ПБ, однак не дозволяє діагностувати супутні морфологічні зміни та ускладнення (ГЦК, гемосидероз). Швидкість фіброгенезу помітно сповільняється засобами ПВТ. Ранній початок ПВТ забезпечує вищу антифібротичну активність, що підтверджується виявленою зворотньою залежністю між початковою стадією фіброзу та ступенем його зниження по завершенні лікування. Стадія фіброзу та швидкість фіброгенезу – окремі характеристики перебігу ХГС, які мають різну діагностичну цінність і вимагають окремих методів діагностики. Зокрема, хворі з високою швидкістю фіброгенезу навіть при початкових стадіях фіброзу потребують якнайшвидшого початку ПВТ.