Давньокитайський мудрець Сунь Цзи у трактаті “Мистецтво війни”, за яким вчились перемагати наші предки, сучасники і вчитимуться нащадки, стверджував: «Хто не пізнав себе і ворога свого, приречений на поразку; хто пізнав, ворога, але не пізнав себе - раз буде переможцем, інший раз - переможеним; але якщо знаєш і його і себе, бийся хоч сто разів - небезпеки не буде». Мабуть саме завдяки тому, що сучасна стратегія лікування хронічного гепатиту С (ХГС) теж ґрунтується на цих засадах, досягнення людства у боротьбі з хронічними гепатитами сьогодні подібні невідворотному наступу могутнього війська, що послідовно займає усі стратегічні висоти.
Як відомо: перш, ніж приступати до противірусної терапії (ПВТ) лікар зобов’язаний оцінити усі чинники як збудника, так і організму хворого: факт та ступінь реплікативної активності, генотип вірусу, наявність коінфікування іншими збудниками; встановити вираженість основних синдромів гепатиту, з’ясувати присутність позапечінкових проявів HCV-інфекції, виключити протипокази до ПВТ. Однак навіть найширший спектр рутинних лабораторних досліджень не дозволить повною мірою «пізнати себе», тобто з’язувати стадію хвороби у конкретного пацієнта. Тому обов’язковою складовою протоколів з менеджменту хворих на ХГС та «золотим стандартом» оцінки морфологічних змін у печінці є пункційна біопсія (ПБ).
За висновками консенсус-конференції Європейської асоціації з вивчення печінки (1999) та Національного інституту здоров’я США (2002), при хронічному гепатиті С визначальними критеріями стадії хвороби, її прогнозу та перспективності противірусної терапії (ПВТ) є показники фіброзу та некротично-запальних змін у печінці. Морфологічна картина поряд з іншими показниками (клінічними і лабораторними) відіграє важливу роль у прогнозуванні перебігу гепатиту, зворотності виявлених змін і, зрештою, визначає лікувальну тактику у конкретного пацієнта [9].
Формування фіброзу лежить в основі патогенезу HCV-інфекції і виникає внаслідок порушення балансу між процесами синтезу і розпаду позаклітинного матриксу в бік переважання процесів утворення позаклітинних матричних компонентів. Головна роль у фіброгенезі належить зірчастим клітинам (астроцитам), що розташовуються у просторі Діссе між ендотеліальними клітинами і синусоїдальною поверхнею гепатоцитів. Пошкодження печінки активує функцію зірчастих клітин, на їх поверхні збільшується кількість рецепторів до цитокінів, що стимулюють проліферацію і фіброгенез [2]. В просторі Діссе формується патологічний колагеновий матрикс, що перешкоджає нормальному обміну речовин між кров'ю синусоїдів і гепатоцитами. Фіброз в початкових стадіях є зворотним процесом, та після утворення фіброзних септ, що не містять клітин, стає незворотним. Фактори активації зірчастих клітин синтезуються у гепатоцитах, а також у тромбо- та лімфоцитах. Активовані зірчасті клітки – головні продуценти позаклітинних матричних компонентів, таких, як колаген I, III і IV типів, фібронектин і ламінин, а також матричних металопротеїназ (ММП) – родини цинкзалежних ендопептидаз, що відіграють провідну роль у перетворенні позаклітинного матриксу. Виділяють три основні групи металопротеїназ: колагенази, желатинази і стромолізини. Колагенази руйнують інтерстиціальний колаген (типів I, II, III), желатинази – колаген базальних мембран (IV типу) і желатин [3]. Стромолізіни руйнують протеогликани, ламінин, желатин і фібронектин. Протеолітична активність ММП може бути інгібована тканинними інгібіторами металопротеїназ (ТІМП) – групою білків, що теж продукуються зірчастими клітинами. Здатність активованих зірчастих клітин до секреції як ММП, так і ТІМП визначає їх провідну роль у синтезі фіброзної тканини та в її руйнуванні [7].
У 1981 р. R.G. Knodell запропонував метод визначення ступеня активності запалення в печінці за бальною системою [8]. Згідно цієї методики за низкою показників (ступінь запальної інфільтрації, дегенеративних, некротичних та фібротичних змін) визначають індекс гістологічної активності. Залежно від одержаних результатів встановлюється діагноз ХГ з мінімальним (1–3 бали), слабо вираженим (4–8 балів), помірним (9–12 балів) або вираженим ступенем активності (13–18 балів). Ця класифікація цілком задовольняла гепатологів, доки вважалось, що ступінь вираженості фіброзу корелює з активністю запальних змін в печінці. Однак, згодом було з’ясовано, що це не завжди так. В роботах T. Poynard та співавт. показано, що у 35,6% хворих на ХГС, за даними пункційної біопсії печінки, ступінь активності гепатиту не відповідає вираженості фіброзу. З іншого боку, у 11,8% пацієнтів з мінімальним фіброзом зареєстрована висока запальна активність. Тому, якщо користуватись індексом гістологічної активності, запропонованим R.G. Knodell і зважати лише на ступінь активності гепатиту, то 55,6% хворих із незначною активністю гепатиту, але вираженим фіброзом не отримали би необхідного лікування.
Виходячи з вищенаведеного, у 1994 р. французькими гепатологами та морфологами P. Bedossa та T. Poynard у складі French METAVIR Cooperative Study Group розроблено нові критерії ступеня активності гепатиту і вираженості фіброзу печінки, якими у даний час користується більшість європейських клініцистів і морфологів. Згідно запропонованої шкали METAVIR здійснюється роздільне визначення стадії фіброзу та некротично-запальних змін [5]. Виділяють наступні ступені активності некротично-запальних змін в печінці: A0 – відсутня некротично-запальна активність; А1 – мінімальна активність; А2 – помірна активність; А3 – виражена активність. Рівень активності оцінюють за інтегральним показником інтенсивності інфільтрації, перипортальных та лобулярних некрозів (табл.1).
Таблиця 1. Стадії гістологічної активності за шкалою METAVIR
|
Ступінчасті некрози |
Лобулярне запалення |
ІГА |
|
0 (немає) |
0 (немає або м’яке) |
А0 |
|
1 (помірне) |
А1 | |
|
2 (виражене) |
А2 | |
|
1 (м’які) |
0, 1 |
А1 |
|
2 |
А2 | |
|
2 (помірні) |
0, 1 | |
|
2 |
А3 | |
|
3 (виражені) |
0, 1, 2 |
Виділяють також чотири стадії фіброзу: F0 – фіброз відсутній; F1 – портальний фіброз без септ; F2 – портальний фіброз з поодинокими септами; F3 – багато септ без цирозу; F4 – цироз.
Таблиця 2. Стадії фіброзу за шкалою METAVIR
|
Опис фіброзу |
Ступінь |
|
Фіброз відсутній |
F0 |
|
Фіброз лише портальних трактів |
F1 |
|
Фіброз портальних трактів + поодинокі септи |
F2 |
|
Фіброз портальних трактів + множинні септи без цирозу |
F3 |
|
Цироз |
F4 |
T. Poynard та співавт виділяють три варіанти прогресії фіброзу печінки: швидкий – 10 і менше років, середній – близько 30 років і повільний – понад 50 років. Їх спостереження свідчать, що у нелікованих пацієнтів розвиток цирозу відбувається в середньому за 30 років від моменту інфікування. При цьому у 33% хворих цей час може скорочуватись до 20 років, а у 31% – подовжуватись до 50 і більше років. Ці варіанти прогресії фіброзу було встановлено серед пацієнтів з відомою тривалістю інфікування завдяки вивченню парних біоптатів, узятих з різним часовим інтервалом [11]. Швидкість розвитку фіброзу T. Poynard та співавт. пропонують визначати як співвідношення різниці стадій фіброзу за шкалою МЕТАVIR та інтервалу між ПБ (в роках). Наприклад, якщо у хворого при 1-й біопсії встановлено II стадію фіброзу, а через 2 роки при повторній біопсії – III стадія, то швидкість фіброзу складає 0,5 умовних фіброзних одиниць/рік. Автори вказують на те, що такий метод можна вважати достовірним у випадках, коли тривалість інфікування точно відома, а швидкість розвитку фіброзу постійна. Проте інші спостереження переконують, що швидкість розвитку фіброзу не є постійною величиною. З віком хворого вона збільшується, а якщо вік на час інфікування був понад 45 років, то швидкість розвитку фіброзу до III–IV стадій може зрости у декілька разів. На даний час більшість дослідників вважає, що основними чинниками прогресії фіброзу є наступні: вік на час інфікування, зловживання алкоголем (>80 г/добу в перерахунку на чистий етанол), чоловіча стать. Обговорюється вплив таких чинників, як генотип HCV, вірусне навантаження, спосіб інфікування, тривалість хвороби, навантаження залізом та ін [4].
Пункційна біопсія печінки (ПБП) з подальшим морфологічним дослідженням пунктату проводиться для визначення ступеня активності гепатиту, стадії фіброзу, виключення альтернативних діагнозів або виявлення додаткової патології і для прогнозування та оцінки ефективності противірусної терапії. У світі понад 50% ПБП виконуються саме з приводу ХГС. Згідно рекомендацій Консенсус Конференції Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL), ПБП повинна виконуватись хворим на ХГС при первинному встановленні діагнозу і що 4 роки при подальшому спостереженні. За підрахунками Cadranel JF. та співавт щороку у Франції повинно було би виконуватись 166666 біопсій/рік. А фактично було виконано лише 8000 біопсій, тобто 5% від необхідних 166666. З чого автори роблять висновок, що ступінь гістологічних змін залишається невідомими у 95% хворих на ХГС [6]. Ми спробували дослідити, як виглядає ця ситуація в Україні. Було проаналізовано повноту обстеження хворих, що розпочинають ПВТ ХГС, на прикладі гепатологічного відділення Львівської клінічної комунальної інфекційної лікарні.
У чому ж причини такої непопулярності «золотого стандарту»? У мудрості давніх з цього приводу сказано: «Прагнучи перемоги, пам’ятай: Бувають дороги, по яким не йдуть бувають накази, яких не виконують» (Сунь Цзи «Мистецтво війни»). Пояснень обмеженого використання ПБ більш, ніж достатньо. В першу чергу - це об’єктивні протипокази (порушення гемостазу, виражений холестаз, цукровий діабет, декомпенсовані серцево-судинні захворювання, правобічний ексудативний плеврит). Неабияке значення має потенційний ризик процедури. За даними європейських дослідників, 59% хворих та 22% лікарів поділяють нерішучість щодо ПБ. В роботі J.,F. Gadranel і співавт. «Практика біопсії печінки у Франції: результати проспективного загальнонаціонального обстеження» наводяться дані аналізу 2084 біопсій печінки, проведених в 89 французьких медичних центрах у 1997 році. За їх даними у 20% пацієнтів після процедури реєструвалися помірно виражені болі, у 3% біль був значним і потребував довенної аналгезії з подальшою госпіталізацією. Серед ускладнень переважали вазовагусні епізоди (39 пацієнтів – 1,9%) з 4 колапсами, що вимагали призначення атропіну. Серйозні ускладнення, але без летальних наслідків, виникли у 12 (0,58%) пацієнтів: гемоперитонеум (1), біліарний перитоніт (3), включаючи 1 випадок при трансвенозній біопсії, пневмоторакс (1); у 3 хворих були пунктовані інші органи. Пневмоторакс і прокол інших органів мали місце при сліпій ПБП без ультразвукового контролю. Частота ускладнень зростала з кількістю пасів біопсійною голкою: 26,6% – при одному пасі, 68% – при 2 і більше. Додаткові паси проводилися через неодержання придатного для дослідження матеріалу. З іншого боку, частота ускладнень залежала від досвіду лікаря, що проводив біопсію: 34,4% ускладнень – у менш досвідчених, і 27,4% – у більш досвідчених. При опитуванні після процедури 9% пацієнтів заявили, що більше ніколи не погодяться на ПБП [6].
Упередженість щодо ПБ може бути зумовлена також повідомленнями про низьку відновлюваність результатів ПБ: за даними різних авторів, циротична трансформація може бути недіагностована у 30% ПБ. Те, що ПБП проводиться тонкою голкою, не гарантує підтвердження діагнозу макронодулярного цирозу (вузли діаметром більше 3 мм і нерівномірний розподіл регенеративних вузлів). В цьому випадку у біоптаті можуть виявитися незначні фіброзні зміни і нормальні печінкові часточки. Відомо, що фіброзна тканина важче втягується в голку, і в біоптаті вона може бути представлена в недостатній кількості. Крім того, можливі так звані «помилки попадання», коли біопсійна голка попадає в ділянку тканини з менш або, навпаки, з більш вираженими змінами, ніж в цілому в печінці. За даними деяких авторів, лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини з прицільною біопсією має переваги перед ПБП з ультразвуковим контролем, оскільки дозволяє провести додаткову макроскопічну оцінку органу. Ця позиція зумовлена результатами порівняльного дослідження, яке показало, що при гістологічному аналізі 3 біоптатів, узятих при сліпій біопсії у одного і того ж хворого, цироз печінки вдалося підтвердити лише в 50% випадків. За даними проф. Майера К.-П., тільки у 36% хворих з 75, яким проводилася ПБП, гістологічне дослідження 3 біоптатів дало ідентичний результат, описані розбіжності між результатами ПБ правої та лівої долей печінки, доволі висока частота відмінностей спостерігається у гістологічних заключеннях одного матеріалу двома різними висококваліфікованими патологами і навіть при повторному огляді тим самим патологом. Важливим недоліком є технічна складність процедури (лише 50% виконаних ПБ відповідають існуючим вимогам: стовпчик 15 мм з понад п’ятьма портальними трактами. Знижує інформативність методу і те, що при ПБ аналіз морфологічних змін має напівкількісний характер (≥50% хворих мають значно широкий діапазон проміжних стадій фіброзу між портальним фіброзом (F1) та помірним фіброзом з окремими септами (F2). Не можна не приймати до уваги і високу вартість пункційної біопсії.
Таблиця 3. Фактори, що обмежують використання ПБ для оцінки морфологічних змін при ХГС.
|
Причини “непопулярності” “золотого стандарту” | |
|
Наявність протипоказів |
порушення гемостазу, виражений холестаз, цукровий діабет, декомпенсовані серцево-судинні захворювання, правобічний ексудативний плеврит |
|
Потенційний ризик процедури |
59% хворих та 22% лікарів поділяють нерішучість щодо ПБ |
|
Побічні ефекти біопсії |
1 з 3-х відмічає біль, 1 з 1000 має важкі, часом загрожуючі життю ускладнення, 1 з 10000 ПБ закінчується летально |
|
Низька відновлюваність результатів |
Ø 30% ЦП не діагностується при ПБ Ø При ЦП три зразки, узяті однаковою методикою в тих самих хворих, узгоджується лише у 50% випадків, Ø розбіжності між результатами ПБ правої та лівої долей печінки, Ø відмінності у гістологічних заключеннях одного патолога тієї ж самої біопсії та між двома різними висококваліфікованими патологами |
|
Технічна складність процедури |
лише 50% виконаних ПБ відповідають вимогам-стовбчик 15 мм з ≥5 портальними трактами |
Наслідки такої непопулярності «золотого стандарту» є дуже сумними: так у Франції (де розпочинати ПВТ без оцінки гістологічних змін не дозволяється) серед 600.000 хворих на ХГС курс ПВТ отримали лише 50.000. В Україні (де вимоги до дотримання протоколів ведення хворих не такі суворі) понад 90% пацієнтів проходять лікування без визначення ступеня гістологічних змін, з невстановленою ефективністю ПВТ і, відповідно, з невизначеним прогнозом перебігу ХГС. Враховуючи особливості перебігу ХГС (його прихований характер, високу частоту формування ЦП та ГЦК) ані французький варіант (заборона ПВТ без ПБ), ані український варіант (призначення ПВТ без ПБ) не може вважатись прийнятним. Тому вже багато років провідними гепатологічними центрами здійснюється активний пошук альтернативних методів оцінки ступеня фіброзу та гістологічної активності при ХГС. Серед них – лабораторні тести, що спираються на оцінку системи коагуляції, вважаючи визначальним показником рівень тромбопоезу, інструментальні методи, що використовують імпульсну еластометрію (Фіброскан) та великий арсенал біохімічних тестів по визначенню фракцій колагену, металопротеїназ позаклітинного матриксу, їх тканинних інгібіторів, інтерлейкінів та показників залізоіндукованої хемолюмінісценції.
В основі біохімічних діагностичних тестів для визначення ступеня вираженості фіброзу лежать методи виявлення молекулярних сполук, що беруть участь в патофізіології процесу утворення позаклітинного матриксу або є активаторами фіброгенезу. Найбільш вивченими є рісттрасформируючий фактор, колаген IV типу (IV-C), амінотермінальний пропептид III проколаген (P III P), гіалуронова кислота (ГК), ММР і ТIМР. У печінці ГК синтезується зірчастими клітинами і вважається чинником, що сприяє фиброгенезу. Підвищення продукції ГК може відображати індукцію проліферації зірчастих клітин і синтез компонентів екстрацелюлярного матриксу, викликаних запаленням. Японські дослідники M. Yamada та співавт. вивчаючи діагностичну цінність визначення стадій фіброзу у 36 хворих на гемофілію і ХГС за сироватковим вмістом P III P, колагену IV типу і ГК, дійшли висновку, що маркери IV,C і ГК можна використовувати для діагностики фіброзу III–IV стадії і оцінки ефекту терапії. P III P, на думку авторів, є маркером активного фіброгенезу і відображає активність запалення і фіброгенезу, але не вираженість фіброзу [13]. J. Li і співавт виявили значний кореляційний зв'язок P III P і ТIМР маркерів із ступенем вираженості фіброзу. Вміст ТIМР достовірно підвищувався вже на ранніх стадіях фіброзу, тоді як вміст P III P був достовірно підвищеним на стадії септального фіброзу. Проте E. Giannini et al. показали, що рівень P III P корелює з некрозозапальними процесами в печінці і відображає більше ступінь запалення, ніж стадію фіброзу. Висока діагностична значущість концентрації МMР, ГКP III P, IV,С і TIMP в диференціюванні фіброзу I–II стадії від III–IV стадії продемонстрована в дослідженні У. Murawaki. I. Shimizu із співавт. показали, що рівні P III P і IV,C корелюють з концентрацією заліза в печінці. У пацієнтів із стійкою відповіддю на терапію інтерфероном достовірно знижуються як показники маркерів фіброгенезу, так і концентрація заліза в печінці. S.L. Fridmann та співавт в огляді нових досягнень в діагностиці і лікуванні фіброзу вказують на реальність розробки генетичних тестів. Це дасть можливість передбачити генетичну схильність і ризик прогресування фіброзу, індивідуально підібрати антифібротичну терапію конкретному пацієнту [7].
Таблиця 4. Біохімічні тести, що можуть бути використані для неінвазивної оцінки стадії фіброзу.
|
Гіалуронова кислота |
Корелює з ІІІ-IV стадіями фіброзу |
|
Колаген IV, Колаген ІІІ, Проколаген ІІІ |
Корелюють з ІІІ-IV стадіями фіброзу |
|
Металопротеїнази позаклітинного матриксу: колагенази, стромолізини, желатинази, мембранозвязані металопротеїнази |
Дозволяють диференціювати початкові стадії фіброзу та ЦП |
|
Тканинні інгібітори металопротеїназ |
Дозволяють диференціювати початкові стадії фіброзу та ЦП |
|
Інтерлейкіни: Hepatocyte Growth Factor (HGF) Transforming Growth Factor (TGF beta 1), TNF-a, Il-6, Il-8 |
TNF-a, Il-6 зростають при посиленні фіброгнезу, Il-8 знижується при посиленні фіброгнезу |
|
Показники залізоіндукованої хемолюмінісценції |
Зростання площі залізоіндукованої ХЛ і тангенсу кута нахилу повільного спалаху ХЛ при початкових стадіях фіброзу, їх зниження – при вираженому фіброзі [1] |
|
Аполіпопротеїн А1, гаптоглобін, a2-макроглобулін, g-GTP, білірубін |
Використовуються у системі FibroMax для оцінки ст фіброзу за шкалою METAVIR |
З поміж усіх перерахованих методів реальне практичне використання сьогодні має лише одна система обрахунку ступеня активності та стадії фіброзу за низкою біохімічних тестів, розроблена групою французьских вчених під керівництвом професора Thierry Poynard [10]. Ця система отримала назву FibroTest та ActiTest і у 2003 та 2004 роках була ратифікована у Європі та США для оцінки фіброзу і гістологічної активності при ХГС, ХГВ, алкогольному та неалкогольному стеатогепатиті, продемонструвавши повну відповідність з системою оцінки гістологічних змін за даними біопсії METAVIR. Згодом Fibro- та ActiTest були затверджені практично для усіх варіантів перебігу ХГС (з кріоглобулінемією та васкулітом, у вигляді HCV-HIV-коінфекції, у хворих з хронічною нирковою недостатністю або трансплантованою ниркою, при портальній гіпертензії). Ця методика, що сьогодні використовується у провідних світових гепатологічних центрах, передбачає визначення 6-ти основних біохімічних констант та урахуванням статі, віку та ваги пацієнта: вміст гаптоглобіну, аполіпопротеїну А1, α2-макроглобуліну, загального білірубіну та активності АлАТ. Наступна таблиця відображає популярність Fibro/Actitest у світі.
Таблиця 5. Країни світу, де використовується Fibro/Actitest.
|
Місто |
Лабораторія | |
|
Algeria |
Alger |
Laboratoire Zemmouchi | |
|
Argentina2 |
Buenos Aires |
Hospital De Clinicas - Universidad De Buenos Aires | |
|
Australia2 |
Melbourne |
Royal Melbourne Hospital | |
|
Belgium18 |
Gent |
University Hospital De Pintelaan | |
|
Brasil3 |
Salvador Bahia |
Federal University Of Bahia - Hospital Sao Rafael | |
|
Canada2 |
Edmonton |
Waldemar Maciejewski | |
|
Egypt13 |
Caire |
Laboratoire Alborg | |
|
France280 |
Marseille |
Hopital Desbief | |
|
Georgia |
Tbilisi |
Laboratoire Irakli | |
|
Germany4 |
Frankfurt |
Johann Wolfgang Goethe University | |
|
Israel |
Jerusalem |
Fibrosodn.C. | |
|
Italy4 |
Castellana Grotte Ba |
Laboratorio Di Patologia Clinica Via Resistenza | |
|
Japan |
Tokyo |
Teikyo University | |
|
Jordan |
Amman |
Medlabs | |
|
Lebanon |
Beirut |
American Univeristy Of Beirut | |
|
Mexico4 |
Mexico D.F. |
Laboratorio Biomedica De Referencia | |
|
Marocco30 |
Casablanca |
Labo Applications Scientifiques | |
|
Portugal3 |
Lisboa |
Urgilab, Lda. | |
|
Romania |
Bucarest |
Institutl De Boli Infectioase Matei Bals | |
|
Russia |
Moscou |
European Medical Center | |
|
Saudi Arabia |
Riyadh |
Saudi Care | |
|
Spain |
Madrid |
United Laboratories Madrid | |
|
Switzerland4 |
Geneve |
Laboratoire Bioanalytique-Riotton | |
|
Tunisia |
Tunis |
Labm Dr Sarrai Lassaad | |
|
Turkey |
Istanbul |
Vital Tani | |
|
Ukrainia2 |
Lviv |
National Medical University | |
|
United Arab Emirates2 |
Dubai |
Freiburg Medical Laboratory | |
|
United Kingdom |
Londres |
Lab21 Ltd | |
|
Usa |
Burlington |
Labcorp |
country* - кількість лабораторій в країні, що використовують Fibrotest
Додатковий модуль системи FibroMax, крім активності і фіброзу, дозволяє оцінити ще ступінь стеатозу і потребує додаткового визначення активності АсАТ, концентрацію у крові глюкози, холестеролу та тригліцеридів. Наводимо коротку характеристику біохімічних показників, що використовуються в методиці Fibro/Actitest.
Alpha2-макроглобулін (A2M) – це запальний протеїн, що синтезується у печінці, переважно у зірчастих клітинах, а також - гепатоцитах, грануломах. Синтез А2М зростає в активованих зірчастих клітинах при фіброзі і, відповідно, зростає його вміст у сироватці крові. А2М може посилювати фіброз інгібуючи фермент колагеназу, яка відповідальна за руйнування протеїнів строми.
Гаптоглобін (Hpb) це глікопротеїн, синтез якого у печінці різко зменшується при фіброзі. Його зменшення залежить також від гемолізу та печінкової недостатності. Протягом фіброгенезу регуляція синтезу Hpb протилежна до синтезу А2М внаслідок антагоністичної дії профібротичних цитокінів – фактору росту гепатоцитів Hepatocyte Growth Factor (HGF) та трансформуючого фактору росту Transforming Growth Factor (TGF beta 1). При експериментальному фіброзі зростання фактору росту гепатоцитів (HGF) повязано із зниженням трансформуючого фактору росту (TGF beta 1), зростанням A2M та зниженням Hpb. Аналогічні результати були отримані і при хронічному гепатиті С: фактор росту гепатоцитів (HGF) стимулював синтез A2M і зменшував синтез Hpb.
Аполіпопротеїн A1 (ApoA1) – входить до складу ліпопротеїнів високої щільності, що синтезуються у печінці, і транспортують холестерол. При фіброзі печінки звільнення ApoA1 з гепатоцитів є затрудненим через фібри колагену у позаклітинному просторі (внаслідок взаємодії залишків лізину та колагену). Тому сироватковий вміст ApoA1 знижується при фіброзі.
Gamma-глутамілтранспептидаза (GGT) – фермент, синтезований у гепатоцитах. Механізм його зростання при фіброзі остаточно не з’ясований. Помічено, що його зростання пов’язано з фактором росту гепатоцитів (HGF), але залишається залежним від зростання трансаміназ та білірубіну. За однією з гіпотез, при фіброзі та при відсутності холестазу, синтез GGT може стимулюватися епідермальним фактором росту.
Аланінамінотрансаміназа (ALT) – це достатньо добре вивчений печінковий фермент, що інтрацелюлярно здійснює функцію переамінування. Зростання сироваткової активності АлАТ пов’язано з некрозом та запаленням печінкової тканини.
Кінцевим результатом FibroTest та ActiTest, як і при ПБ, є стадія фіброзу та ступінь активності за шкалою METAVIR.
Рисунок 1. Бланк результату Fibro/Actitest
На рисунку 1 представлено результат кінцевого обрахунку ступеня фіброзу та активності ХГС методом Fibro/Actitest. У даному випадку cтадія фіброзу – F1-2, ступінь активності – А1-2 за шкалою METAVIR (сині стовбчики – результат, зелено-червоні – шкала). Отже цей тест за інформативністю не поступається пункційній біопсії, натомість дозволяє уникнути таких недоліків, як наявність протипоказів, побічних ефектів та можливих хибнонегативних результатів. Перевагами FibroTest та ActiTest є також те, що діапазон шкали тесту є ширший, ніж при ПБ, тест є доступний для використання у педіатрії, а також у хворих гемодіалізу та з трансплантованою ниркою. На результати тесту не впливають особливі варіанти перебігу ХГС: позапечінкові прояви ХГС (системний васкуліт, інші прояви змішаної кріоглобулінемії), HBV-, HIV-коінфекція, перебіг ХГС із стабільно нормальними показниками АлАТ, наявність портальної гіпертензії.
На рисунку 2 представлено співвідношення цифрових значень Acti/FibroTest із шкалами METAVIR, Knodell, Ishak. Можна помітити, що стадії F1 за шкалою METAVIR відповідає значно ширший діапазон шкали Fibrotest (0,22-0,48), що дозволяє більш точно оцінити ступінь фіброзу і вловити найменшу (позитивну чи негативну) динаміку гістологічних змін у процесі спостереження або курсу ПВТ.
ТАБЛИЦЯ 6. Співвідношення цифрових значень Acti/FibroTest із шкалами METAVIR, Knodell.
|
Ступінь активності |
Стадія фіброзу | ||||
|
ActiTest |
METAVIR |
Knodell |
FibroTest |
METAVIR |
Knodell |
|
0.633-1.00 |
A3 |
A5 |
0.75-1.0 |
F4 |
F6 |
|
0.73-0.74 |
F3-F4 |
F5 | |||
|
0.61-0.62 |
A2-A3 |
A4 |
0.59-0.72 |
F3 |
F4 |
|
0.53-0.60 |
A2 |
A3 |
0.49-0.58 |
F2 |
F3 |
|
0.37-0.52 |
A1-A2 |
A1-A3 |
0.32-0.48 |
F1-F2 |
F2-F3 |
|
0.30-0.36 |
A1 |
A1 |
0.28-0.31 |
F1 |
F2 |
|
0.18-0.29 |
A0-A1 |
A0-A1 |
0.22-0.27 |
F0-F1 |
F1 |
|
0.00-0.17 |
A0 |
A0 |
0.00-0.21 |
F0 |
F0 |
Для того, щоб у кожному конкретному випадку скористатись перевагами даної методики, слід пам’ятати про її переваги і недоліки і не дискредитувати метод некваліфікованим використанням. Як і будь-який інший метод обстеження, Fibro/ActiTest має певні обмеження. Коректність отримуваних результатів може бути досягнута лише за умови чіткого дотримання вимог що до проведення дослідження. Зокрема, FibroTest не слід використовувати у випадках гострого гепатиту. Хибно позитивні результати Fibro/ActiTest можуть бути пов’язані з підвищенням білірубіну з причин не повязаних з хронічним гепатитом (синдром Жільбера, гемоліз або підпечінковий холестаз внаслідок пухлини, жовчокам’яної хвороби або медикаментозний вплив (гемоліз під час лікування рибавірином). У випадках підпечінкового холестазу може спостерігатись ізольоване зростання GGT при нормальних значеннях білірубіну, що теж спотворює кінцевий результат. Хибнопозитивні результати FibroTest можуть виникати при зниженні концентрації гаптоглобіну внаслідок вираженого гемолізу (протез серцевого клапану, лікування рибавірином). Ризик хибнонегативних результатів може виникати при загостреннях хронічних запальних процесів. Наприклад, деякі запальні стани супроводжуються зростанням гаптоглобіну, який є IL-6-залежним білком гострої фази. Водночас кріоглобулінемічний васкуліт або запальні прояви при ВІЛ-інфекції не супроводжуються зміною концентрації гаптоглобіну.
Нами було апробовано даний спосіб оцінки гістологічної активності та стадії фіброзу хронічного гепатиту С при обстеженні 91 хворого, з них 15 пацієнтів були обстежені двічі (до та після курсу противірусної терапії або в динаміці спостереження хворих, що не отримували ПВТ). 35-м пацієнтам Fibro- та Actitest виконано до початку ПВТ. 27 пацієнтам за результатами тесту було оцінено гістологічну активність ХГС після курсу ПВТ. З них у 7 хворих результати Fibro/Actitest після ПВТ можна порівняти з результатом ПБ, виконаної до курсу ПВТ. У 5 хворих ми мали можливість порівняти результати Fibro/Actitest з одночасно проведеним гістологічним дослідженням пункційного матеріалу до курсу ПВТ.
Діаграма 2. Діапазон значень ступеня фіброзу та активності в обстежених пацієнтів.
На діаграмі 2 представлено діапазон значень ступеня фіброзу та активності в обстежених пацієнтів. Одержані дані демонструють доволі широкий діапазон гістологічних змін, включаючи, так звані, проміжні стадії фіброзу (F2-F3), виявлення яких іншими методиками з використанням біохімічних тестів, на думку опонентів неінвазивних методів, є вельми проблематичним.
Однак, не так статистичні дані, як живі приклади справляють найбільше враження при знайомстві з даною методикою. Ось один з випадків, в якому ми мали можливість порівняти результати Fibro/Actitest з одночасно проведеним гістологічним дослідженням пункційного матеріалу. Пацієнт П. звернувся у гепатологічне відділення з приводу виявлення AntiHCV під час планового обстеження. Основна скарга – швидка втомлюваність, прогресуюча слабкість. З клініко-лабораторних ознак ХГС – лише помірна гіперферментемія (2-3N). HCV-РНК позитивна, генотип 1а. На УЗД помітних змін не виявлено (V.portae – 12мм, печінка-незначно збільшена, помірно ущільнена, селезінка не збільшена, рідини у черевні порожнині немає). Однак, результат фібротесту визначає ступінь фіброзу F4, що, фактично, відповідає цирозу печінки та ступінь активності A2. Маючи цей випадок у числі нашого першого досвіду використання методу Фібротест, в нас з’явились справедливі сумніви щодо об’єктивності результату, адже клінічних ознак ЦП, навіть при більш поглибленому обстеженні, виявити не вдавалось. Було прийнято рішення про паралельне проведення ПБ. Гістологічне заключення описує наступні морфологічні зміни: балки деформовані і фрагментовані, часточки трансформовані у вузлики, що оточені сполучнотканинними септами, сформовані фіброзні порто-портальні септи. Навколо усіх портальних трактів розміщуються значні лімфоцитарні інфільтрати. Гепатоцити неоднорідні за формою та розмірами, групи печінкових клітин мають ознаки гідропічної дистрофії. Дрібновогнищеві некрози гепатоцитів, жирова дистрофія. Таким чином, заключення, отримане за результатом Фібротесту, повністю співпало з результатом ПБ. Цей приклад не стільки переконує в достовірності методики (адже при усіх вищеперерахованих недоліках ПБ розбіжності були би цілком логічними), скільки ще раз підтверджує притаманний ХГС прихований перебіг і доводить важливість оцінки стадії фіброзу, навіть за відсутності традиційних клініко-лабораторних ознак цирозу печінки. В даний час цей пацієнт завершив ПВТ. Досягнуто безпосередню вірусологічну відповідь. Через 1 місяць можна буде оцінити стійку вірусологічну відповідь. Але вже сьогодні можна стверджувати, що ступінь фіброзу знизився з F4 до F3, а ступінь активності – з А2 до А0 (рис. 3).
Рисунок 2. Результати Fibro/Actitest хворого П., виконані до (А) та після (В) курсу ПВТ.
|
А |
В |
Цей приклад є не єдиним серед випадків, в яких нам вдавалось спостерігати зворотній розвиток фіброзу після курсу противірусної терапії. В нижченаведених прикладах (рис.4) можна прослідкувати виявлену закономірність, яка полягає в тому, що антифібротичний ефект противірусної терапії є тим більший, чим менша початкова стадія фіброзу. Так у хворого К. в результаті лікування фіброз з максимального (F4) ступеня знизився на один бал (до F3), в той час як у хворої Б. (початкова стадія F3) вдалось зменшити фіброз на 2 бали (до F1). Таким чином, можна стверджувати, що чим скоріше розпочато лікування, тим більшими є шанси зворотного розвитку фіброгенезу. Що до гістологічної активності, то і в одному і в другому випадку вона повернулась в межі норми, причому більш вражаючий результат спостерігався саме у хворого К. - з найвищою початковою гістологічною активністю (А3).
Рисунок 3. Динаміка фіброзу до (А) та після (В) курсу ПВТ у хворих К. та Б.
|
А |
В |
А |
В |
|
Хворий К. |
Хвора Б. | ||
Таким чином, апробований нами метод неінвазивної оцінки ступеня фіброзу та гістологічної активності при ХГС продемонстрував високий ступінь достовірності результатів та простоту виконання обстеження. Поряд з цим, на нашу думку, описана методика не може бути підставою для цілковитої відмови від ПБ. Рішення про вибір способу обстеження хворого повинно прийматись індивідуально для конкретного пацієнта узгоджуючи цілі, що переслідує лікар з можливостями методики, співставляючи переваги і недоліки цих методів. Результати тесту Fibro/Actitest можуть бути враховані лише у тих випадках, де біохімічні складові тесту не спотворені супутньою патологією. Fibro/Actitest може бути використаний у випадках, де ПБ протипоказана або небажана, при сумнівних результатах ПБ.
Узагальнивши власний досвід та дані літератури, пропонуємо порівняльну таблицю переваг та недоліків Fibro/Actitest та ПБ в обстеженні хворих на ХГ-С.
Таблиця 7. Порівняльна таблиця переваг та недоліків Fibro/Actitest та ПБ
|
FibroMAX |
Біопсія печінки | |
|
Діагностичні можливості |
Ступінь активності, стадія фіброзу, ступінь стеатозу |
Ступінь активності, стадія фіброзу, ступінь стеатозу + Вміст заліза |
|
Характеристики |
Кількісний і динамічний |
Напівкількісний, нединамічний |
|
Хибнопозитивні |
Гемоліз, с-м Жільбера, гострий гепатит, гостре запалення, підпечінковий холестаз |
Підкапсульна біопсія, невдалий матеріал, помилка патолога |
|
Хибнонегативні |
Гостре запалення |
Вузол регенерації, невдалий матеріал, помилка патолога |
|
Побічні ефекти |
Мінімальні |
Біль – 1 з 3-х хворих, Важкі ускладнення – 1 на 1000 хворих, Летальність – 1 на 10000 хворих |
|
Помилки у заборі матеріалу |
Мінімальні |
лише 50% виконаних ПБ відповідають стандарту вимог – стовпчик 15 мм з ≥5 портальними трактами. Навіть з числа вірно отриманих зразків виявляються розбіжності між двома біопсіями тієї ж печінки 33% по фіброзу, 24% по активності |
|
Помилки у трактуванні результатів |
Коефіцієнт варіабельності < 5% |
відмінності у гістологічних заключеннях одного патолога тієї ж самої біопсії та між двома різними висококваліфікованими патологами складають 20% по ст фіброзу та 40% по ст активності |
|
Госпіталізація |
Амбулаторний режим |
Від 6 до 24 годин |
|
Протипокази |
Відсутні |
Гемангіома, кісти печінки, порушення коагуляції, дихальна недостатність, виражений холестаз |
Спираючись на світовий досвід та власні результати апробації методики, можна рекомендувати наступний алгоритм обстеження хворих
Рисунок 4. Алгоритм обстеження хворих на ХГС.
Запропонований алгоритм не відкидає традиційних стандартів але поповнює наш арсенал у боротьбі з ХГС, робить наш вибір ширшим і свідомішим. Маючи додатковий інструмент обстеження хворого, можемо формувати більш індивідуальний підхід до пацієнта, а це означає мати більше шансів на перемогу у кінцевому результаті. Адже в мудрості древніх сказано: «Військо подібне воді: вода немає незмінної форми, а військо немає незмінної сили. Хто володіє змінами і перетвореннями, той і є нездоланним». (Сунь Цзи, “Мистецтво війни”)
Література
|
1. Громашевська Л.Л., Пінський Л.Л. Порушення метаболічних процесів у ПКМ, їх регуляції при розвитку фіброзу печінки//Лабораторна діагностика.-2004.-N4.-С.3 |
|
2. Массимо Пінціані. Еволюція фіброзу печінки // Рос. Журнал гастроентерологии, гепатологии.-2002.-N5.-С.4-9 |
|
3. Металлопротеиназы матрикса нормальних тканей человека/ П.З.Хасигов, О.В. Подобед, С.А. Кцоева//Биохимия.2001.-Т.66, N2.-С.167-179 |
|
4. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Сафиуллина Н. Х., Келли Е. И. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии,- 2002,-№ 1,-С.9-15 |
|
5. Bedossa P., Poynard T. An algorhythm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group // Hepatology. – 1996. – Vol. 24, N 2. – P. 289–293. |
|
6. Cadranel J.,F., Pierre Rufat, Francoise Degos. Practices of Liver Biopsy in France: Results of a Prospective Nationwide Survey // Hepatology. – 2000. – Vol. 32, N 3. – P. 477–481. |
|
7. Friedman S.L., Jacquelyn J. Maher, Montgomery Bissell. Mechanisms and Therapy of Hepatic Fibrosis: Report of the AASLD Single Topic Basic Research Conference // Hepatology. – 2000. – Vol. 32, N 6. – P. 1403–1408. |
|
8. Knodell RG et al.; Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymtomatic chronic active hepatitis. Hepatology, (1981) 1:431 |
|
9. James L., Boyer M., Eugene B. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C // Hepatology.- 2002.-№ 5.-P.1235-1242. |
|
10. Poynard T, Imbert-Bismut F, Ratziu V et al. Biochemical markers of liver fibrosis in patients infected by Hepatitis C Virus: Longitudinal validation in a randomized trial//J.Viral Hepatitis 2002; 9: 128-133. |
|
11. Poynard T., Vlad Ratziu, Yves Benmanov et al. Fibrosis in patients with Chronic Hepatitis C: Delection and Significance // Seminars in liver Disease. – 2000. – Vol. 20, N.1. – P. 47–54 |
|
12. Ueno T., Ide T., Hashimoto O. et al. Long,term follow,up of interferon,treated chronic hepatitis C and serum hepatic fibrosis мarkers // Hepatogastroenterology. – 2001. |
|
13. Yamada M.et al. Serum hyaluronan as a marker of liver fibrosis in hemophiliacs with hepatitis C virus-associated chronic liver disease//Acta Haematol.-1998.-Vol.99.-P.212 |
« назад на Матеріали
|
|
|
|
|